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संख्या- 874/एक-9-2014-रा-9, दिनांक 16 जून, 2014 का संलग्नक
स्वप्रमाणित घोषणा-पत्र
मैं, पुत्र / पुत्री / श्री उम्र वर्ष, व्यवसाय , निवासी प्रमाणित करते हुये घोषणा करता/करती हूँ कि आवेदन पत्र में दिये गये विवरण/तथ्य मेरी व्यक्तिगत जानकारी एवं विश्वास में शुद्ध एवं सत्य हैं। मैं मिथ्या विवरणों/तथ्यों को देने के परिणामों से भली-भाँति अवगत हूँ। यदि आवेदन पत्र में दिये गये कोई विवरण/तथ्य मिथ्या पाये जाते हैं, तो मैं, मेरे विरूद्ध भा०द०वि० 1960 की धारा-199 व 200 एवं प्रभावी किसी अन्य विधि के अंतर्गत अभियोजन एवं दण्ड के लिये, स्वयं उत्तरदायी होऊँगा/होऊँगी।
स्थान:
दिनांक:
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आवेदक/आवेदिका का नाम:
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